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还在犹豫缴不缴医保?来看看临沂市医保局的解读

2020年11月19日 09:53
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来源:大众网

“缴了这么多年医保,从来没见过回头钱”“我从来没去过医院,用不着医保报销”……2021年度居民医保缴费正在进行,有人抱着“少缴少亏”的心态不打算缴费参保。真的如此吗?你的医保钱都去哪了?18日,临沂市医保局进行了相关解读。

◎我市医保

  大病保险起付标准1万元

普通门诊。参保居民在县域内定点基层医疗机构(社区卫生服务中心、乡镇卫生院、一体化管理村卫生室)门诊发生的政策范围内普通门诊医疗费用报销比例为50%,限额300元。

“两病”门诊。高血压、糖尿病门诊用药纳入报销范围。乡镇卫生院、社区卫生服务中心不设起付线,县级医院起付线为100元,报销比例为50%,高血压患者最高支付限额为每人200元,糖尿病患者200元,合并“两病”患者为300元。

门诊慢性病。门诊慢性病的病种分为甲、乙两类,起付标准统一为每人每年累计500元。严重精神障碍患者不设起付标准。甲类病种起付标准以上符合政策规定的费用报销比例为70%,支付限额与住院支付限额合并计算,累计不超过年度最高支付限额15万元;乙类病种起付标准以上符合政策规定的费用报销比例为60%,每人每年限额为8000元。

基本医保。住院医疗费报销设起付线,起付标准为:一级医院200元/次、二级医院500元/次、三级医院1000元/次(其中,市内二、三级中医定点机构分别为400元、900元)。市外定点医疗机构为每次1000元。

报销比例。市内乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、一级、二级、三级定点医疗机构起付标准以上符合政策规定的住院医疗费用报销比例分别为90%、85%、70%、55%(未实行药品耗材零差率的一、二级定点机构分别为80%、65%)。转往市外联网定点医疗机构住院治疗的,按规定办理市外转诊备案的报销比例为45%。

大病保险。起付标准为1万元,分段报销比例分别为:1万元以上(含)、10万元以下的部分给予60%补偿,10万元以上(含)、20万元以下的部分给予65%补偿,20万元以上(含)、30万元以下的部分给予70%补偿,30万元以上的部分给予75%补偿,最高支付限额为40万元。

大病特药。起付标准为2万元,报销比例为60%,最高支付限额为20万元。大病特药种类:注射用依那西普、盐酸沙丙蝶呤、注射用紫杉醇白蛋白结合型、盐酸多柔比星脂质体注射液。

缴了这么多年医保

  钱都去哪了

  ◎答疑解惑

市医保局工作人员表示,个人缴纳的医保费都用在了解决参保人员门诊费用报销上。门诊统筹余额将纳入统筹基金管理使用,而支出较大的住院及特病中的重大疾病门诊费用报账资金,主要从各级财政投入资金中解决的,并不是城乡居民个人缴的钱。城乡居民缴纳医保费,其目的就是要培养广大城乡居民的互助共济意识,需各方积极参与、多渠道筹集资金,满足群众就医需求。

市医保局相关工作人员表示,首先,医保报销用到的钱,来自于医保统筹基金的基金池。这些钱就是我们每个人缴纳的医保费,你一点、我一点,大家的钱都放到一起,汇集起来也就是一笔“巨款”了。

工作人员表示,首先需要说明的是,医保是“保险”而不是“存钱”。什么叫“保险”,就是通过把大家的一点小钱放在一起变成大钱,先给有需要的人用,暂时不需要的人就等到未来需要了也能用得上,从而来防范或者化解某方面的风险。放在医保这儿,道理就是生病的人先用钱,化解医疗风险,目前没生病的人等到自己生病了,也可以用这些钱来为自己获得医疗保障。

所以参保后这笔钱放入基金池之后,这笔钱既是自己的钱,更是大家的共同财富,它成为了构成坚固医疗保障“长城”的“一砖一瓦”,在发挥着自己的作用。

既然叫合作医疗,其本质就是相互协作、互助共济,大家要树立人人为我、我为人人的思想,形成共同缴费、风险共担的意识。国家实施城乡居民医保制度后,参保人的医药费用负担明显减轻,小病拖、大病扛基本得到缓解。通过居民医保资金挽救了无数人的生命,减轻了无数家庭的经济负担。

作为居民医保参保人每年缴费参保,不吃亏,不仅为自己的健康投了保,还可以帮助其他生病的人。人吃五谷杂粮,谁也不敢保证自己永远不生病,现在用我们的钱去资助需要帮助的病人。如果有一天我们也生了病,也同样有无数人在默默地帮助我们,充分体现了社会主义大家庭的温暖。

工作人员表示,总之,我们每个人所面临的医疗风险都是不确定的,不知道什么时候会生病、什么时候要有大额的医疗费用支出,医保的作用就体现在这里。

 ◎相关链接

  缴费标准

2021年度居民医保个人缴费标准为每人每年280元。各级财政补助标准按照上级规定执行。脱贫享受政策人口和即时帮扶人口、低保对象、特困人员、优抚对象、持证残疾人等政府资助人员参加居民医保,由所在县区政府全额代缴个人缴费部分。70周岁以上老年人等其他群体参加居民医保,由所在县区政府根据当地财力情况对其个人缴费部分给予补助。

 缴费时间

2021年度居民医保集中缴费期为2020年11月1日起至2020年12月31日,按照当年度个人缴费标准缴费,享受医保待遇期为2021年1月1日至12月31日。其中,政府资助人员集中缴费期延长至2021年1月31日,享受医保待遇期为2021年1月1日至12月31日。

2021年1月1日之后至2021年2月28日参保缴费的,按照当年度个人缴费标准缴费,享受医保待遇期为参保缴费之日起30日后至2021年12月31日;2021年3月1日之后至2021年10月31日参保缴费的,按照当年度居民医保筹资总额缴费(个人缴费+政府财政补助),享受医保待遇期为参保缴费之日起30日后至2021年12月31日。

新生儿出生后6个月内由监护人按相关规定办理参保登记,按照当年度个人缴费标准缴费,自出生之日起所发生的医疗费用均可纳入医保报销。6个月后参加居民医保的,按照当年度居民医保筹资总额缴费(个人缴费+政府财政补助),享受医保待遇期为参保缴费之日起30日后至2021年12月31日。

2020年12月31日之后新认定的政府资助人员,已缴费参保的不再进行政府资助,未参保的及时办理居民医保参保代缴手续,年度内享受医保待遇不设等待期,享受医保待遇期为参保缴费之日起至2021年12月31日。

缴费方式

社区、村居(学校)集中缴纳;在县区医保经办机构进行参保登记的基础上,可以通过:银行查询缴款(银行柜面、网上银行、手机银行等)、自助缴费(电子税务局、微信、支付宝、自助办税机、银联云闪付等)、服务大厅缴费(社保大厅的税务窗口、政务服务大厅税务窗口、办税服务厅等)等渠道完成医保费缴纳。

目前,全市开展城乡居民医疗保险费缴纳业务的银行有:中国银行、农业银行、工商银行、建设银行、农商银行(农信社)、交通银行、临商银行、邮储银行、济宁银行、日照银行、光大银行。

市医保局工作人员最后提醒,我市各县区选定开展医保费缴费业务的银行不同,缴费人可根据本县区实际选择相应银行办理缴费业务。

临报融媒记者江岩

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